Chirurgia więzadeł kolana u psa, kierunek zmian, rezultaty – sukces czy porażka? Część I

Krótkie przypomnienie historii.

Chirurgia więzadeł kolana u psa jest ciekawym przykładem próby przemienienia porażki w sukces. Porażką, według mnie, jest porzucenie idei naprawy uszkodzonych lub zerwanych więzadeł krzyżowych i wejście na niebezpieczną dla pacjentów ścieżkę rozwiązań polegających na dopasowywaniu dystalnego odcinka kończyny do zmienionych warunków biomechanicznych w stawie kolanowym. Myślę o pomyśle przedstawionym przez Slocum i Slocum (13) w 1983 roku i nieco później ubranym w pakiet rozwiązań technicznych (14,15).

Przeprowadziłem do dziś ponad tysiąc operacji naprawczych zerwanych więzadeł krzyżowych kolana u psów (bardzo dobrze udokumentowanych okresów pooperacyjnych –  402). Mam tu na myśli zarówno naprawę (substytucja lub proteza) więzadła krzyżowego przedniego (WKP), więzadła krzyżowego tylnego (WKT) i naprawę obu tych więzadeł łącznie. 

Bez wątpienia uszkodzenia WKP są najczęstsze i to z ich naprawą jest, jak się okazuje najwięcej kłopotów. Zdarzały się też sytuacje, kiedy trzeba było wykonać substytucję lub protezowanie więzadła/więzadeł krzyżowych i jednego lub obu więzadeł pobocznych stawu udowo-piszczelowego. Ten problem także udało się rozwiązać, przywracając czynność kolana po oddtworzeniu przez substytucję lub protezę uszkodzonych więzadeł wzdłuż drogi ich naturalnego przebiegu. Sukces był tym większy, że dotyczył także wychodzących z domu swobodnie kotów i niesfornych, całymi dniami swobodnie biegających psów.

Dziś, przyglądając się rezultatom zmian w chirurgii kolana, będących pokłosiem patentów Slocumów, tym bardziej jestem przekonany o wartości własnej idei.

Oglądając się wstecz, widzę wyraźne koniec ery myślenia kategoriami przywrócenia uszkodzonych struktur więzadeł metodami operacyjnymi określanymi mianem wewnątrz torebkowych,  gdzieś,  pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku.

Przyczyny odejścia od idei substytucji WKP upatruję w jednym szczególe, w nieefektywnym sposobie mocowania końca substytutu WKT. Schematyczne rysunki, pokazujące stosowane wtedy sposoby mocowania substytutów, pokazałem w swojej publikacji(2)  i dziś je zamieszczam ponownie (ryc.1,2,3,4). Pomimo zaangażowania wielu zespołów klinicystów, nie potrafiono opracować skutecznego sposobu pewnego mocowania substytutu. Ten niedopracowany szczegół techniki operacyjnej, oczywiście powodował jego wyślizgiwanie się i szybką utratę działania stabilizującego substytutu.

W tamtych latach wypróbowałem wszystkie znane wtedy z publikacji techniki substytucji i choć przeszło połowa pacjentów odzyskała pełna sprawność, to jednak pozostała część w różnym stopniu pozbawiona była możliwości pełnej i nieskrępowanej aktywności ruchowej, takiej jak przed incydentem zerwania WKT. 

Zarzuciłem więc techniki obce i opracowałem (2)  modyfikację techniki Patsaamy (ryc.5) a następnie technikę  własną (3). Przy okazji niejako, udało mi się opracować i wdrożyć do praktyki klinicznej także własny sposób substytucji WKT (4) i protezowania WKP (5) a także, nieco później, całościowej protezy więzadeł krzyżowych i pobocznych stawu kolanowego (6).

W tym czasie zanikły publikacje usuwające słabe punkty z dotychczas stosowanych wewnątrztorebkowych technik naprawy WKP a pojawiły się publikacje technik zewnątrztorebkowych (Childers -1960 – imbrikacja retinaculum i powięzi szerokiej uda; następnie modyfikacja McCurmina i Pearsona zwiększająca liczbę szwów przy imbrikację powięzi po stronie bocznej i retinaculum  po przyśrodkowej stronie kolana. Porzucając interwencję wewnątrztorebkową (1975), Flo zmodyfikowała ten sposób o cofające podudzie szwy z grubego nylonu zakotwiczonego wokół trzeszczek Vesala. Brinker i wsp.dodali dodatkowe szwy zakotwiczone na trzeszczkach Vesala i chwytające za końcową część więzadła rzepki)(2)).                  

W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku ukazała się praca Pattersona i wsp (10), w której autorzy wykazali słabość mocowań substytutów i szybki powrót niestabilności kolana. W specjalnie zaprojektowanym uchwycie siłownik przykładał do preparatów kolan siłę od przodu i od tyłu podudzia, w celu wykazania istnienia objawu szufladowego przedniego i tylnego. Preparaty kolan były zaopatrzone w substytuty WKP zamocowane według sposobów podanych przez Hulse’a, oraz Shires’a („under-and-over”). Sprawdzano także stabilność preparatów kolan stabilizowanych zewnątrztorebkowo według Flo oraz kolan z transpozycją głowy kości strzałkowej według techniki proponowanej przez Smith i Torg’a (12). Najgorzej w badaniach wypadły kolana stabilizowane „over-the-top” (z częścią kostną rzepki), też słabo te z substytutem powięziowym (Shires), nieco lepiej te po imbrikacji według Flo a najlepiej te po transpozycji głowy strzałkowej.

Od wielu lat trafiają do mnie pacjenci operowani z powodu zerwanego WKT z niestabilnością kolan i kulawiznami. Stosowano w ich leczeniu techniki zarówno wewnątrztorebkowe jak i zewnątrztorebkowe, nie okazały się jednak skuteczne.

 Dokonując ponownych napraw chirurgicznych stosuję opracowane przez siebie techniki operacyjne, przywracając większości z nich pełną swobodę ruchu. Pewne problemy rehabilitacyjne pojawiają się  u tych pacjentów, u których  doszło tymczasem (przed ponowną interwencją chirurgiczną) do zwłóknień torebki stawowej, uszkodzeń więzadła strzałkowo-piszczelowego, uszkodzenia chrząstki stawowej w rowku rzepkowym bloczka kości udowej, (wzdłuż bocznego grzebienia – bardzo częste po stosowanej imbrikacji), przykurczów mięśnia dwugłowego uda, zbliznowaceń tkanek okołostawowych głównie od bocznej strony stawu, powodujących masywne zrosty powięzi z torebką stawu udowo-rzepkowego. Pomimo tych grubych, masywnych zrostów zarówno objaw Lachmanna jak i objaw szufladowy były możliwe do ujawnienia. Objawem obiektywnym, widocznym także dla właścicieli, była kulawizna.

Stan obecny.

Staw kolanowy u psa stojącego lub poruszającego się stabilizowany jest statycznie przez oparcie stawowych powierzchni kłykci kości udowej na powierzchni stawowej kłykci kości piszczelowej wewnątrz niepełnych pierścieni łękotek. W stabilizacji dynamicznej biorą udział grupy mięśni prostujących i zginających staw (ryc.6) oraz więzadła krzyżowe: przednie  i tylne oraz więzadła poboczne boczne (WPB) i przyśrodkowe (WPP).Jakiś udział ma także torebka stawowa i łękotki, ale nieznaczny.

Uszkodzenia WKP pojawiają się po urazie powodującym nadmierne wyprostowanie stawu z jednoczesną skręceniem podudzia w kierunku przyśrodkowym(1) lub w rezultacie osłabiających je zmian patologicznych (7) .

Nie wykluczone, że przytoczone przeze mnie wcześniej problemy z mocowaniem substytutu stały się powodem szukania innych dróg stabilizacji kolan po uszkodzeniu WKP.

W 1983 roku Slocum&Slocum (13) ogłosili pracę opartą na hipotezie, zakładającej  możliwość wyeliminowania tak zwanego „parcia przedniego piszczeli” („cranial tibial thrust”- CTT), które, nie mogąc być zneutralizowane przez słabe mięśnie podkolanowe („hamstring muscles”) i brak (po zerwaniu) czynności więzadła krzyżowego przedniego, powoduje przednie podwichnięcie podudzia  oraz objawy niestabilności stawu kolanowego, będące przyczyną utraty efektywności podparcia i dynamiki pracy kończyny miednicznej. 

Ci sami autorzy przyjęli, że dotychczasowe techniki restabilizacji kolana z uszkodzonym WKP starały się pokonać tę pchającą podudzie ku przodowi siłę (która pojawia się jedynie u psa stojącego), na drodze restytucji/substytucji WKP lub stosowania zewnętrznych technik i szwów stabilizujących. Przyczyny nieskuteczności tych technik wskazałem wcześniej.

Obecne trendy.

Slocum&Slocum opracowali (14,15)  technikę osteotomii klinowej („wedge osteotomy”) a następnie „osteotomii poziomującej plateau piszczelowe”  („tibial plateau leveling osteotomy” – TPLO), dla podniesienia tylnej części plateau piszczelowego, co miało likwidować przednie przemieszczanie się podudzia tak w diagnostycznej próbie nacisku podudzia, jak w postawie stojącej i w ruchu. Opracowanie teoretyczne zilustrowano wagonikiem staczającym się po równi pochyłej, kiedy lina na której wagonik jest uwiązany pęka. Założono zatem,  że kąt nachylenia  plateau piszczelowego (tibial plateau angle – TPA) jest niewłaściwy a oparto się na minimalistycznym rozkładzie wektorów sił, w którym wektor siły „przedniego parcia piszczeli” jest większy od wektora mięśni powstrzymujących podudzie przed ruchem do przodu. Nie uwzględniono pozostałych sił przekazywanych przez pojedyncze mięśnie, więzadła oraz grupy mięśniowe dla uproszczenia schematu.  Zmiana nachylenia plateau piszczelowego i jego poziome ustawienie miała powstrzymywać wagonik (kłykcie kości udowej) przed zsuwaniem się ku tyłowi a podudzie przed przemieszczaniem się w kierunku przeciwnym. Opracowano instrumentarium i opatentowano tak technikę zabiegu jak i instrumentarium. 

W rezultacie licznych publikacji, wystąpień sympozjalnych i kongresowych, promujących chirurgiczne przeformowanie bliższej części podudzia, uwalnianie bądź wycinanie przy okazji łękotki przyśrodkowej dla „likwidacji parcia przedniego piszczeli” i zmuszenia kolana do podjęcia obciążeń bez przywrócenia zerwanego WKP, jakaś część populacji chirurgów mających kłopoty z restabilizacją kolana u psów po zerwaniu WKP ruszyła na płatne kursy i zakupiła instrumentarium, po czym co żywo zaczęła pracować nad wycofaniem zainwestowanych środków.

W Polsce ukazały się dotychczas dwa teksty (9,11) traktujące o TPLO, jako o możliwości restabilizacji stawu udowo-piszczelowgo po zerwaniu WKP. Pierwszy tekst (9), jest w swej istocie wykładem objaśniającym podłoże teoretyczne pomysłu, biomechanikę kolana oraz technikę przeprowadzenia operacji. Już w pierwszym akapicie autor stwierdza, że TPLO „zmienia rozkład sił w kolanie, sprawiając, że więzadło krzyżowe przednie staje się niepotrzebne”. Tekst zawiera wiele szczegółów, do których odniesienia znajdą się w dalszej części mojego tekstu. Druga przywołana tu publikacja (11), w tytule zapowiadająca techniki rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego u psów, popełnia błąd lokując wewnątrz tekstu opis technik zewnątrztorebkowych, w tym także TPLO, które w najmniejszym stopniu nie są operacjami rekonstruującymi zerwane WKP.  Służą jedynie usztywnieniu stawu udowo-piszczelowego (poza TPLO i rodziną oczywiście). 

Ogólna wymowa tekstu pierwszego (9) jest zdecydowanie tekstem promującym i można ją zaliczyć do tak zwanych artykułów sponsorowanych. 

Drugi tekst (11), w ostatnim akapicie działu – „Techniki zewnątrztorebkowe”, w dwóch następujących po sobie zdaniach obraca w gruzy wymowę artykułu Palmera (9) i jednocześnie streszcza bardzo lapidarnie cel TPLO oraz fakt, że zabieg ten celu tego nie osiąga: „ Osteotomia przemieszczająca powierzchnię stawową kości piszczelowej nie przywraca anatomicznej (powinno być: czynnościowej) stabilności stawu kolanowego, w którym brakuje więzadła krzyżowego przedniego. Celem tego zabiegu jest neutralizacja nieograniczonego wypychania kości piszczelowej w kierunku przednim, do którego dochodzi na skutek zerwania więzadła krzyżowego przedniego  poprzez zmianę ułożenia powierzchni stawowej kości piszczelowej i w rezultacie pobudzenia działania ścięgien podkolanowych”. Niestety, cel ten nie jest osiągany, o czym pisze także autor TPLO (16). 

W 2004 roku (Venzin i wsp. (!7)(2004)) ocenili wartości TPA u psów,  z zerwanym i całym  WKP i porównali je  z wartościami TPA psów z wcześniejszych populacji oraz wilków. Podobne wartości TPA znaleziono we wszystkich grupach badanych, co sugerowało, że jakiekolwiek zmiany w praktyce hodowlanej, preferencjach rasowych, żywieniu lub inne czynniki nie miały znaczącego wpływu na TPA w czasie. Co więcej, nie znaleziono różnic w TPA między grupami i wewnątrz grup dotkniętych zerwaniem WKP, co sugerowało, że TPA nie jest klinicznie znaczącym czynnikiem predysponującym w rozwoju zerwania WKP u psów, jak to sugerowano wcześniej (16) . 

Autor niniejszego tekstu jest zwolennikiem przywracania naturalnej funkcji kolana na drodze substytucji a w ostateczności protezowania ( w wypadku braku odpowiedniej jakości powięzi szerokiej) zerwanego więzadła krzyżowego przedniego, jak również więzadła krzyżowego tylnego, więzadeł pobocznych, albo też wszystkich naraz, jeśli istnieje taka potrzeba. Nie jestem zwolennikiem omijania problemów technicznych związanych z substytucją więzadeł kolana na drodze rozległych, niebezpiecznych, niosących za sobą wiele powikłań i cierpienia pacjentów zabiegów, które nie mają żadnego teoretycznego i biomechanicznego uzasadnienia. Kuriozum w tej dziedzinie poza rodziną TPLO (TPIO,    CCWO, TPLO-M, TPLO/CCWO, TWO,TTA,  TTO), jest doniesienie z 2004 roku o restabilizacji kolana po uszkodzeniu więzadeł, krzyżowych i pobocznych u kotów (8), gdzie autor przedstawia stabilizowanie kolana u kota przez zamocowanie zewnętrznie, wzdłuż bocznej powierzchni uda i podudzia, płytek mocowanych do kości udowej i piszczelowej, połączonych na wysokości stawu kolanowego zawiasem.  Technika prosta, instrumentarium także, czy długo będziemy czekać na chętnych do jej wdrożenia w praktyce chirurgicznej?

Mnogość technik przebudowujących bliższy koniec kości piszczelowej a właściwie zmieniających bliższą, stawowa część podudzia świadczy o nieefektywności tych metod. Pozostaje jeszcze krok następny: przeszczep kolana lub całościowa endoproteza kolana.

W tab. I.,  obok siebie zamieszczone są powikłania po TPLO i technikach pokrewnych zanotowane przez wiele zespołów badawczych oraz powikłania, które zanotowałem po restabilizacji kolan u psów stosując własne techniki operacyjne. 

W drugiej części artykułu przytaczam w skrócie najważniejsze – moim zdaniem – wyniki obserwacji oraz badań różnych zespołów, w których zawiera się aktualna ocena tego zastępczego sposobu myślenia o chirurgii więzadeł kolana.  Nie trzeba zbyt wielu lat praktyki chirurgicznej, żeby zdać sobie sprawę z tego co jest iluzją w planowanych zabiegach i ich skutkach a co prawdą i korzyścią dla pacjenta lub głównie zagrożeniem. Przytoczę w tym miejscu słowa Demostenesa (384 – 322 p.n.e.): „Nic nie jest łatwiejsze niż iluzja. Dlatego każdy człowiek pragnie wierzyć, że on także jest prawdziwy.”.

TPLO i pokrewne techniki zmieniające na bardziej poziomy położenie tak zwanego plateau piszczelowego

Zwichnięcie ścięgna prostownika długiego palców,  szpotawość fragmentu obracanego i odwrócenie, zapalenie więzadła rzepkizłamanie rzepki, złamanie guzowatości piszczelowej, poluzowanie śrub mocujących płytkę, opóźniony zrost,  utrata celu korekcji, zapadnięcie się tylnej korówki kości piszczelowej, złamanie kości strzałkowej, złamanie zupełne w miejscu osteotomii, ankyloza piszczelowo-strzałkowa, oddalenie stawu piszczelowo-strzałkowego,zmiana kąta nachylenia obróconego fragmentu kości piszczelowej, poluzowanie lub złamanie implantów, miejscowe podrażnienie, zmiany wsteczne w więzadle krzyżowym tylnym, przywiedzenie podudzia, krwotoki, obrzęki, usuwanie staplerów przez psy, ograniczenie prostowania i zginania kolana, postęp osteoarthritis, uszkodzenia łękotek, staw rzekomy, zakażenia, ziarniniaki, uraz pooperacyjny, przyśrodkowe zwichnięcie rzepki, osteomielitis, złamanie śrub, złamanie kości piszczelowej, sródstawowe ulokowanie śrub, szwy penetrujące staw, krwotoki.(Lista na podstawie doniesień autorów wymienionych poniżej.)(Haaland i Sjöström – 2007, Lozier – 2004, Moeller i wsp. – 2006, Taalat i wsp. – 2006, Shahar i Milgram – 2006, Zachos i wsp. – 2002, Chailleux i wsp. – 2007, Warzee i wsp. – 2001, Stauffer i wsp. – 2006, Jandi i Schulman – 2007, Van Niekerk, Hurley i wsp. – 2007, Lafaver i wsp. – 2007).

Substytucja lub protezowanie wkpwedług technik opracowanych przez autora.

W grupie 26 psów z implantowaną protezą WKP: 1 przerwanie protezy 2 lata po implantacji (mieszaniec 35 kg), 1 nietolerancja protezy (teflon) – rottweiler 60 kg.W grupie 402 psów po substytucji powięziowej według techniki własnej:12  przypadków odczynów miejscowych na nici niewchłanialne po 6-8 tygodniach, 2 przypadki zerwania susbstytutu (Yorkshireterrier, Fila brasiliera), 2 zwichnięcia przyśrodkowe rzepki (Yorkshireterrier, Labrador retr., 3 przypadki obrzęku i zebrania sie płynu surowiczego w takce podskórnej fałdu kolanowego (2 Fila brasiliera, 1 labrador retr.), 14 przypadków przemijających obrzęków palców poniżej opatrunku.