Chirurgia więzadeł kolana u psa, kierunek zmian, rezultaty – sukces czy porażka? Część II

Osteotomia poziomująca plateau piszczelowe (tibial plateau leveling osteotomy – TPLO).

By jasno przedstawić kontrargumenty należy najpierw odwołać się do tez autorów (Slocum i Devine (26)) najbardziej w ostatnich latach kontrowersyjnej hipotezy o podstawowej/głównej („primary”) sile oddziałującej na kolana u psów. Tą siłą jest „parcie przednie piszczeli” (cranial tibial thrust – CTT). Według autorów główną siłą równoważącą CTT jest więzadło krzyżowe przednie (WKP), będące główna stabilizującą strukturą w kolanie psa (27)

Autorzy piszą (2), że: „przyczyną zerwania WKP jest nadmierna („excessive”) siła działająca na więzadło ze strony „parcia przedniego piszczeli” (PPP), nadmierny skręt wewnętrzny kolana lub nadmiernie wyprostowanie (przeprost) kolana”. Wyjaśniając podłoże biomechaniczne przyczyn zerwania WKP przechodzą do zjawiska opisanego przez Hendersona i Miltona w 1978 roku (11) i nazwanego przez nich „próbą nacisku/docisku piszczeli” (tibial compression test), które doprowadziło do poznania PPP. Autorzy piszą (27): „parcie to jest wewnętrznie generowaną siłą, która powoduje, że bliższa część kości piszczelowej przemieszcza się ku przodowi; jest przeciwstawna więzadłu krzyżowemu przedniemu. Parcie przednie piszczeli w normalnym kolanie jest kontrolowane głównie przez przeciwnie skierowane siły mięśni zginaczy stawu kolanowego („hamstring muscles”)”. Są nimi: mięsień, dwugłowy uda oraz  mięśnie uda: półbłoniasty oraz  półścięgnisty (37).

Powracając do tekstu autorów (27), którzy piszą co następuje: „Kiedy mięśnie są słabe, neuromuskularna koordynacja zawodzi, lub jeśli mięśnie są pokonywane przez mięsień czworogłowy, wtedy brzemię przeciwdziałania przedniemu przemieszczaniu podudzia, z mięśni uda przenosi się ostateczne na więzadło krzyżowe przednie. W wyniku zerwania więzadła krzyżowego przedniego kość piszczelowa przemieszcza się ku przodowi a tylny róg łękotki przyśrodkowej wpada w pułapkę pomiędzy kłykieć kości udowej a plateau piszczelowe  („tibial plateau”). Rezultatem jest zgniecenie części łękotki. Jednostronne zerwanie więzadła prowadzi do obustronnego przerwania w 30 % przypadków klinicznych.

Dokonano wielu prób by skompensować brak więzadła krzyżowego przedniego. Tradycyjne metody chirurgiczne próbowały zapanować nad przednim przemieszczaniem podudzia opanować ruchomość kolana szwami i substytucją więzadeł. Procedury te nie zdołały przywrócić psów do normalnej czynności i aktywności. Poziomująca osteotomia plateau piszczelowego („tibial plateau leveling osteotomy” – TPLO) redukuje „przednie parcie piszczeli” i wzmaga efektywność  mięśni zginaczy stawu kolanowego („hamstring muscles”). Technika ta dała znakomite rezultaty w przywróceniu aktywnie pracującym psom ich czynności przedurazowej”. 

Wątpliwości teoretyczne.

Tyle dokładne wyjaśnienie istoty pomysłu. Przytoczyłem ten fragment tak dokładnie, by teoretyczne założenia TPLO zostały  wyłożone przez autorów. Jednak trójwymiarowe badania kinematyki kolan z całym i zerwanym WKP(15) przeprowadzone juz w 1994 roku pokazały, że brak czynności WKP i ujawniająca się przewaga pojawiającej się dopiero po zerwaniu WKP  CTT, jest uchwytna w pozycji stojącej i podczas początkowej  fazy opierania kończyny w ruchu.

• Główne zastrzeżenie jakie budzi ta argumentacja, to jednoczesne zmieszanie w kilku zdaniach przyczyn urazowych (przeprost kolana i jego nadmierny skręt do wewnątrz) i nerwowo-mięśniowych (osłabienie mięśni zginających staw kolanowy, mających swoje przyczepy końcowe w bliższej części podudzia po stronie bocznej i przyśrodkowej, oddające część swej siły także powrózkowi piętowemu). Można by założyć, że stare, wychudzone psy, z zanikami mięśni ud powinny masowo cierpieć z powodu zerwania WKP. Tak jednak nie jest. 
• Drugie zastrzeżeniem wywołuje  wykorzystanie objawu diagnostycznego, jakim jest próba nacisku piszczeli (11), do wytłumaczenia przedniego przemieszczania się podudzia, które możliwe jest jedynie przy braku czynności WKP i nie pojawia się przy nawet bardzo poważnych zanikach mięśni ud.
• Trzeci zarzut to przyjęcie przez autorów, że nachylenie, ze spadkiem ku tyłowi plateau piszczelowego jest czynnikiem usposabiającym zrywanie się WKP (2). Stąd już prosta droga do rozumowania wynikającego z obserwacji górki rozrządowej.

Nie znaleziono także (Robinson i wsp. (24) – 2006)  wyraźnego korzystnego wpływu na siłę podparcia kończyn po TPLO mierzoną do 4 miesiąca po operacji. Obserwacje poczyniono u 32 labradorów poddanych także uwalnianiu lub usuwaniu łękotki przyśrodkowej. Nie stwierdzono związku między przedoperacyjną siła podparcia (ground reaction forces – GRF), przedoperacyjnym TPA, długością trwania dysfunkcji kolana, pooperacyjnym TPA, stopniu rotacji, uwalnianiu łękotki lub jej usunięciu oraz czynnością pooperacyjną.

Różnice w planowaniu TPLO, w istotnym stopni zależące od przedoperacyjnego pomiaru TPA okazały się być związane z niedoskonałością ludzkiego oka. Tak Caylor i wsp.(2) (2001), jak Fettig i wsp.(6) (2003), wykazali pojawianie się statystycznie istotnej różnicy w ocenie pomiarów TPA pomiędzy osobami dokonującymi pomiarów. Stwierdzono także różnice w pomiarach wykonywanych przez te same osoby.

Reif i wsp.(23), rok później (2004) potwierdzili te spostrzeżenia, dodając  wagę właściwego ułożenia pacjenta do badania rentgenowskiego służącego późniejszemu wyznaczenia TPA. 

Ocena ( Wilke i wsp.(34) – 2002) ewentualnego wpływu stromego plateau piszczelowego na uszkodzenia LCC spowodowała badania u 87 pacjentów (labradory) i 15 dogów angielskich (z kolonii badawczej). U chartów stwierdzono średni kąt TPA wynoszący 22,5 stopnia, co jest wartością podobną  u normalnych psów. U labradorów z zerwanym WKP, TPA było większe niż u chartów, jednak najbardziej strome plateau piszczelowe znaleziono u zdrowych labradorów.

Zeltzman i wsp. (36)  (2005). wypowiadając się o kontrowersyjnej hipotezie związku TPA i zerwaniem WKP, zmierzyli TPA u 200 psów dużych raz z rozpoznanym zerwaniem WKP. Nie znaleźli po korelacyjnej analizie związku między wiekiem psów, czasem zerwania WKP i kątem nachylenia piszczelowego plateau (TPA). Wiek zerwania WKP i TPA były odwrotnie skorelowane ale na tyle słabo, ze nie można wyjaśnić zerwania WKP u młodych psów tych ras przez wartość TPA.

W 2007 roku Havig i wsp.(8)  podali wyniki oceny wpływu zewnętrznej stabilizacji kolan z zerwanym WKP techniką bocznego szwu (lateral suture technique – LST) na nachylenie plateau piszczelowego (TPA).  U 34 psów po badaniu i radiografii oraz przeprowadzeniu stabilizacji,  w 6, 12, 24 i 48 tygodniu po stabilizacji dokonywano analizy numerycznej z użyciem czujnika płytkowego mierzącego siłą nacisku kończyny. Otrzymane rezultaty wykazały brak zmian w TPA po LST i nie jest on (TPA) wartością wskaźnikową rezultatu klinicznego u psów leczonych metodą LST.

Wiadomo, o czym doniósł Wilke i wsp.(34) oraz  Zeltzman i wsp.(36), że zarówno stroma jaki i łagodna w nachyleniu tylna część  plateau piszczelowego jest obserwowana u zdrowych ( pod kątem WKP) i  psów z zerwanym WKP różnych ras, w różnym wieku i kondycji a także u wilków. 

Robinson i wsp.(24)  (2006) nie znaleźli u badanych 32 labradorów po wykonanej TPLO z powodu zerwania WKP, żadnego statystycznie istotnego związku między TPA i GRFs- (ground reaction forces), kiedy TPA pooperacyjne mieściło sie w przedziale: 0 – 14 stopni. Oceny dokonywano do czwartego miesiąca po TPLO.

Chailleux i wsp. (3)  (2007), w próbie in vitro poddali trójwymiarowej kinematycznej ocenie 10 preparatów kończyn miednicznych psów dużych ras. Ruch kolan był indukowany przez przyłożenie siły 100 N ciągnącej mięsień czworogłowy. Sensory elektromagnetyczne oceniały ruch w: normalnych kolanach (WKP całe), z przeciętym WKP oraz w kolanach z przeciętym WKP po zastosowaniu procedury modyfikowanej zewnętrznej imbrikacji według Flo (modified retinacular imbrication technique – MRIT) i TPLO w modyfikacji Montavona (TPLO – M) (20), (polegającej na odcięciu i odchyleniu guzowatości piszczelowej i grzebienia piszczelowego koszyczkowym dystansownikiem oraz zabezpieczeniu odchylonego fragmentu przed przemieszczaniem się specjalną konturową płytką (ryc.1 i 1a)). Normalne przednie przesunięcie piszczeli zostało przywrócone po MRIT, podczas gdy TPLO-M  dawało znaczące przesunięcie ku tyłowi. Znaczący wzrost rotacji zewnętrznej obserwowano zarówno po TPLO-M jak i po MRIT. Istotnie zwiększenie przywiedzenia piszczeli w ruchu zanotowano po TPLO-M a znaczące odwiedzenie piszczeli w ruchu po MRIT.

Podobnych doniesień jest wiele, jednak pojawiły się zbyt późno, by powstrzymać będącą już w toku w wielu miastach i krajach procedurę wytwarzania, dystrybucji i promocji.

W mojej opinii możliwe są dwa powody uszkodzenia lub zerwania więzadła krzyżowego przedniego.

• Pierwszym i najbardziej oczywistym jest przeciążenie wynikające z działania urazu, którego energia nadmiernie prostuje staw udowo-piszczelowy.
• Drugim powodem jest suma procesów degeneracyjnych dotyczących macierzy międzykomórkowej i struktury włókien i pęczków kolagenowych budujących więzadła (5,9,10,13,21)).
• Kluczowym kontrargumentem rzeczywistym, podważającym „teoretyczne podstawy” TPLO, jest powrót do pełnej aktywności ruchowej setek psów, u których przeprowadziłem rekonstrukcje zerwanych więzadeł na drodze ich substytucji, rzadziej protezowania. Procedura substytucji lub protezowania jest prosta, nie wymaga wyszukanego instrumentarium i, co najważniejsze, w porównaniu z TPLO, jest mało urazowa. Ponadto, nie zmienia rozkładu sił działających na struktury tworzące staw kolanowy a tylko go przywraca. Nie powoduje także żadnych umiarkowanych czy ciężkich powikłań, będących przyczyną cierpienia psów. 

Wątpliwości wynikające z powikłań – niekorzystne skutki TPLO.

Pacchiana i wsp. (22)  (2003) dla zidentyfikowania chirurgicznych i pooperacyjnych komplikacji po TPLO u psów z zerwanym WKP, porównali ich występowanie  z tymi z doniesień piśmiennictwa, które dotyczyły innych powszechnie przeprowadzanych procedur stabilizujących kolano po zerwanym LCC. Pula pacjentów to 346 psów poddanych 397 TPLO, wybranych spośród ogólnej liczby 563 przeprowadzonych TPLO. Komplikacje pojawiły się po 28 % przeprowadzonych TPLO. Moeller i wsp.(19)   ^(2006), w retrospektywnym przeglądzie danych 149 kolan psów poddanych TPLO znaleźli dane wskazujące na wzrost kąta plateau piszczeli podczas gojenia w porównaniu do kąta bezpośrednio po operacji, choć były także zmiany in minus. Nie ustalili przyczyn tego zjawiska.

Haaland i Sjöström (7)  w 2007 przedstawili powikłanie w postaci zwichnięcia ścięgna prostownika długiego palców u 4 psów w ciągu  jednego do dwunastu miesięcy po przeprowadzonym TPLO. Wszystkie psy zostały poddane operacjom naprawczym.

Lozier (17)  (2004) podaje niektóre błędy w technice operacyjnej TPLO: niedokładna radiografia przedoperacyjna i jej nieinteligentna interpretacja, wadliwa lokalizacja i kierunek osteotomii, niewłaściwy dobór ostrza, niewłaściwy kąt wyjścia osteotomii na tylną powierzchnię kości piszczelowej, zła lokalizacja nawierceń i w rezultacie śrub mocujących płytkę stabilizującą. Niedokładność osteotomii (najczęściej pochyłe wyjście osteotomii a nie prostopadłe) jest przyczyną szpotawego nachylenia obracanego fragmentu i jego skręt na zewnątrz. W rezultacie pojawiają się oczywiste problemy w gojeniu oraz (o ile gojenie jednak się zakończy) nienormalny chód po operacji.

Rentgenogramy z niektórymi poważnymi powikłaniami zamieszczone są w artykule Larry’ego van Niekerka (30). Skutkiem wielu wyliczonych i wielu innych możliwych „niedokładności technicznych” są komplikujące przebieg pooperacyjny zjawiska miejscowe(30) oraz następstwa dla pacjentów (Ryc.2,3,4):

• zapalenia więzadła rzepki,złamania zmęczeniowe rzepki i guzowatości piszczelowej,
• poluzowanie wkrętów mocujących płytkę, opóźniony zrost kości, utrata celu korekcji kątowej,
• zapadnięcie się tylnej korówki kości piszczelowej,
• złamanie kości strzałkowej, złamanie zupełne w miejscu osteotomii,
• ankyloza piszczelowo-strzałkowa, oddalenie stawu piszczelowo-strzałkowego (co zwiększa prawdopodobieństwo odchylenia i/lub zapadnięcia się szczeliny osteotomii).

 Moeller i wsp.(19) ^(2006), w retrospektywnym przeglądzie danych 149 kolan psów poddanych TPLO znaleźli dane wskazujące na wzrost kąta plateau piszczeli podczas gojenia w porównaniu do kąta bezpośrednio po operacji, choć były także zmiany in minus. Nie ustalili przyczyn tego zjawiska.

Ocenę jednoczesnego zastosowania TPLO i CCWO (cranial closing wedge osteotomy) u psów z zerwanym WKP przeprowadzono (Talaat i wsp.(29) – 2006) u 15 psów (18 kolan). Mierzone przed i po operacji TPA  miały odpowiednio średnią wartość 42 i 8 stopni. Pooperacyjne komplikacje zanotowano u 77,8% pacjentów (zapalenie więzadła rzepki-61,1%, poluzowanie lub złamanie implantów -11,1%, miejscowe podrażnienie – 11,1%). Ponowna operacje wykonywano u 1/3 pacjentów.

Negatywny wpływ TPLO na więzadło krzyżowe tylne (WKT) stwierdzono (Shahar i Milgram (25) – 2006) podczas badań teoretycznych trójwymiarowego anatomicznego modelu kolana psa. Ocenie poddano TPA normalnego kolana, równy 0 i 5 stopni. Rotacja plateau do wartości 0 stopni prawie eliminowała siły w WKP w kolanie w pozycji stojącej, czego nie dawała rotacja o 5 stopni. Obie procedury znacznie zwiększały obciążenie WKT..

Zachos i wsp.(35)  (2002), w grupie pięciu badanych foxhoundów po przecięciu WKP, po 2 latach poddali ocenie histopatologicznej WKT (więzadło krzyżowe tylne). Stwierdzili zmiany w macierzy pozakomórkowej z metaplazją chrzęstną i zniszczenie architektury komórkowej. Odsetek cienkich włókien  kolagenowych w WKT  był znacząco większy w kolanach z zerwanym WKP. W konkluzji autorzy radzą uważać na techniki stosowane przy  leczeniu kolan z zerwanym WKP, które liczą na wytrzymałość więzadła krzyżowego tylnego.

Podobnego zdania byli Warzee i wsp. (33)^, którzy rok wcześniej donieśli o wyraźnym przeciążeniu WKT po TPLO.

Conzemius i wsp. (4)  (2005) poddali ocenie 131 labradorów z jednostronnym zerwaniem WKP i uszkodzeniem przyśrodkowej łękotki oraz 17 klinicznie zdrowych labradorów. U chorych psów dokonywano częściowej lub zupełnej meniscektomii i bocznej stabilizacji szwem (LSS – lateral suture stabilization)), stabilizacji wewnątrz torebkowej (intracapsular stabilization – ICS)  lub TPLO. Czynność kończyn była ocenia przed operacjami oraz po 2 i 6 miesiącach od operacji.  W porównaniu z klinicznie zdrowymi psami tylko 14,9 % psów po LSS, 15 % psów po ICS  i 10,9 % psów po TPLO odzyskała normalną czynność kończyn operowanych.

Stauffer i wsp. (28)  (2006) donieśli o 18,8 % powikłań po TPLO (krwotoki, obrzęki, usuwanie staplerów przez psy, złamania guzowatości piszczelowej, zapalenie więzadła rzepki, problemy z implantami).

Jandi i Schulman (13)  (2007), opublikowali niezmiernie ciekawe wyniki badań przeprowadzonych na grupie 280 psów z naturalnie zerwaniem 412  WKP, leczonych TPLO. Oceniano kąt prostowania i kąt zgięcia kolan z użyciem goniometru dla ustalenia zasięgu ruchów w stawach kolanowych. Na podstawie stopnia utraty swobody ruchów, kolana zostały podzielone na trzy grupy: 1 –  bez ograniczeń zginania i prostowania (n=322), 2 – ograniczenie  prostowania lub zginania poniżej 10 stopni (n=78) i 3 – ograniczenie prostowania lub zginania powyżej 10 stopni (n=12). U psów zaliczonych do 3 grupy wykazano statystycznie istotnie zwiększenie kulawizny, osteoarthrosis (termin użyty przez autorów) w bliższej części stawu udowo-piszczelowego prowadziło do zwiększania ograniczenia w prostowaniu.

Hurley i wsp. (12) (2007) znaleźli pogłębiające się w czasie objawy radiograficzne osteoarthritis u 295 psów (ocenie poddano operowane 373 stawy) poddanych TPLO . Oceniano stawy przed zabiegiem i po 8 tygodniach. 

Wysunięcie guzowatości piszczelowej (tibial tuberosity advancement – TTA). 

Montavon, w 2002 roku w Monachium (20), zaprezentował procedurę chirurgicznego wysunięcia guzowatości piszczelowej. A w ubiegłym roku Vezzoni (31)  przedstawił tę technikę Amerykanom.

Miller i wsp. (18)  (2007) sprawdzili in vitro na 12 pobranych ze zwłok kończynach miednicznych skutek dziewięciomilimetrowego wysunięcia guzowatości piszczelowej na przednie przemieszczanie się kości piszczelowej po przecięciu WKP. Po zamocowaniu kończyn ze zgiętym do 135 stopni kolanem w specjalnym uchwycie, stymulowano działanie mięśnia czworogłowego i poosiowego parcia kości piszczelowej. Przednie przemieszczenie kości piszczelowej mierzono w kolanach z nieuszkodzonym WKP, po przecięciu WKP oraz po wykonaniu TTA z zastosowaniem dziewięciomilimetrowego koszyka dystansowego. Przeciętne przednie wysunięcie kości piszczelowej wyniosło: przy nieuszkodzonym WKP – 0,42 mm, przy uszkodzonym WKP – 1,58 mm i 1,06 mm po wykonaniu TTA. Eksperyment wykazała, że TTA zmniejsza przednie wysunięcie kości piszczelowej w kolanach z uszkodzonym WKP.  Wsunięcie przednie kości piszczelowej było mniejsze niż w ocenie klinicznej. W konkluzji stwierdzili, że  choć w tym modelu in vitro wykazano iż TTA zmniejsza przednie przemieszczanie się kości piszczelowej w kończynach z przeciętym WKP, to ograniczenia wynikające z modelowego doświadczenia uniemożliwiają ekstrapolację tego efektu TTA na żywego psa.

Powikłania po TTA.

Lafaver i wsp. (16) (2007) poddali ocenie 114 TTA przeprowadzonych u 101 psów z zerwanym WKP. Powikłania pooperacyjne stanowiły 31,5 % ( większe 12,3 % a mniejsze 19,3 %). Do większych zaliczyli: uszkodzenie łękotek, złamanie kości piszczelowej, uszkodzenia implantów, zakażenie, ziarniniaki po lizaniu, uraz operacyjny, przyśrodkowe zwichnięcie rzepki.

Potrójna osteotomia kości piszczelowej (triple tibial osteotomy – TTO).                                 

Podczas tegorocznego kongresu WSAVA (Sydney) pojawiło się doniesienie Warrick’a (32), który przedstawił wyniki zastosowania tej ostatniej odmiany TPLO (ryc. 5 i 5a).  W grupie 64 psów powikłania pojawiły się u 11 % (2 złamania kości piszczelowej, zakażenie stawu, zakażenie  płytki, nowotwór kości, 2 uszkodzenia łękotek). Po operacjach nie zanotowano ustąpienia objawu szufladowego u żadnego z pacjentów, a próba nacisku piszczeli była pozytywna u 51 %.

Tak więc, poza niższym odsetkiem powikłań, nie osiągnięto żadnego postępu.

Podsumowanie.

Tak podstawy teoretyczne (anatomiczne, czynnościowe, biomechaniczne), jak i osiągane  wątpliwe  rezultaty ( jeśli chodzi o brak przywrócenia pierwotnie naturalnej czynności kolan) a także bardzo wysoki odsetek poważnych powikłań, powodują, że moja ocena TTO, jako  sposobu postępowania  chirurgicznego u psów z uszkodzonym lub zerwanym więzadłem krzyżowym przednim pozostaje negatywna.

Dla czytelnika istotna może być (poza opinią autora), opinia zobiektywizowana, oparta na przeglądzie dużej liczby doniesień dotyczących sposobów leczenia psów z zerwanym WKP.  Dlatego poniżej podaję doniesienie w taki właśnie sposób opracowane.

Zamieszanie i kontrowersje dotyczące  wyboru najlepszej techniki restabilizacji kolana po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego skłoniły Aragona i Budsberga (1) ^(2005), do przeanalizowania literatury przedmiotu (Medline, PubMed, Veterinary Information Network, Commonwealth Agricultural Bureau Abstracts). Po analizie 240 zasobów informacji dotyczących chirurgicznych interwencji po zerwaniu WKP i używając paradygmatów medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM), oraz uwzględniając badania retrospektywne, prospektywne, randomizowane a także technikę chirurgiczną, wraz ze skutkami krótko- i długoterminowymi oraz klasyfikację faktów – doszli do konkluzji, że obecnie brak jest wystarczających dowodów faworyzujących jedną technikę przy postępowaniu z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim (WKP)